「岡山県理学療法士会の講演」の前の話

昨日、岡山県理学療法士会で講演してきました。

私は一応、神経系の専門理学療法士を持っているのですが、最近特に嚥下の研究を中心に行っていたり、内部障害の講演依頼をもらったりしているので、器用貧乏になるのではないかと困惑している部分があり、講演の前日に大学時代の恩師に電話で相談させてもらいました。

私の大学時代の恩師は循環呼吸系を研究している先生で、講演の内容も内部障害に関することだったので、相談させてもらったわけですが、やはり恩師は偉大だと思いました。

「理学療法士としては、まずジェネラリストを目指しなさい。何でも出来るようになった上で、初めてその中で得意なことが出てくる。ひたすらに何でも勉強する姿を学生に見せなさい。」といわれました。

迷いが吹き飛びました。

私は昔「何でも出来るのは、何も秀でて出来ないのと同じだ。それぞれの専門性を持つ個人が集まれば、レベルの高い集団が出来る。」と言ってきましたが、恩師からは「それは横のつながりが十分に強い組織に限られる。」ということを言われました。

確かに目の前の対象者に向かって、自分は神経系が専門だから内部障害は得意じゃないとは言ってられないです。

そんな訳で、自分が内部障害のリスク管理の講演をすることに何の迷いもなくなりました。

実際の講演は、参加者から難しかったという感想が多く、上手くいったとは言い難いのですが、いずれこの内容はどこかで文章としてまとめる予定なので、今回の参加者がそれを見た時に少しでも理解の助けになれば幸いです。

ハンガー反射

私が大学院修士課程に入った頃でしょうか。

針金性のハンガーを頭にかぶると自然と頚部が回旋するということをどこからか聞いて、試してみたことがあります。

確かにやってみると頚部が勝手に回旋していくような気がします。

あれから10年経ち、今日参加した半側空間無視の講演でハンガーを利用して頚部を回旋させて半側空間無視を治療するという海外の論文があるということを聞きました(パワーポイントでは示されませんでしたので、どの論文か分かりませんが)。

帰ってから調べてみたのですが、やはり半側空間無視に対するハンガーを用いた治療の論文は見つけられませんでした。

しかし、日本では「ハンガー反射」という名前で呼ばれているそうで、研究している方もいるみたいです。

http://www.interaction-ipsj.org/archives/paper2009/interactive/0180/0180.pdf

どうやら側頭部の前方に圧に反応するポイントがあるようです。

しかも、頚部のジストニアに対する治療として研究している方もいました。

10年前には気のせいではないかということを回りに散々言われましたが、誰に何と言われようと研究してみれば良かったです。

何でも疑問に思ったことは研究してみることは大事です。
研究とは高尚なもので、誰もが納得する内容でないとテーマにしてはいけないと思っている人が臨床には多くいます。

しかし、「本当に独創性のある研究は最初は誰にも理解してもらえない」と、身近で有名な研究者から言われたことがあります。

何でも調べてみる姿勢は大事だし、もっと研究というものが身近になれば良いと思います。

「研究をなめるな!」と言って、研究に手を出させないようにしている人が、実は科学の進歩を妨げている気がしてなりません。

鍼治療の効果

少し前にスポーツメディスンという雑誌に「理学療法と鍼治療の融合」という特集があって、興味深く読ませてもらいました。

http://www.fujisan.co.jp/product/1281680338/b/1079933/

誤解の無いように言っておくと、理学療法士は鍼治療は出来ません。
しかし、鍼治療を行うポイントを理学療法的に刺激すると症状の改善が得られるようです。

興味があって、Pubmedで鍼治療に関して調べてみると結構RCT(ランダム化比較試験)が多いことに気付きました。しかも、Sham(偽)鍼刺激との比較をしているものが結構あります。

現状でいうと、Sham刺激との差があるという論文もあれば、ないという論文もあります。
中にはプラセボ効果だと結論付けている書籍もあるようですが、Sham刺激も安静条件と比較して鍼治療と同様の効果という論文もあるので、何らかの効果はありそうです。

鍼治療は、身体に備わる自然治癒能力を高めるということで、西洋でも最近注目され始めたそうです。

エビデンスは大事なのでが、エビデンスは無いものに関しては、「現在はない」というように考えるべきです。
研究が進んでいくに従って、エビデンスが出てくるものもあるので、「エビデンスが無いから治療に取り入れない」というのは消極的であるように思います。
その検証作業は臨床家が担っていくべきなので、エビデンスを作るのは対象者を治療する人間ということを忘れてはならない気がします。

※ここでいっているエビデンスとは、EBMの概念図の3つの輪のうちのリサーチエビデンスのことを言っています。

努力は報われるか?

ニュースで毎日のようにSTAP細胞のニュースが流れています。

小保方氏はSTAP細胞はありますと泣きながら会見してましたが、STAP細胞が実在するかどうかは私は分かりません。

ただ、現在のところ実在するということを証明できていないことは事実です。
仮に実在していたとしても、それを証明できていない論文に関しては撤回されるべきでしょう。

さて、この問題には今まで自分が頑張ってきたのだから認めてほしいし、努力を全く無かった事にはされたくない。だから論文の撤回もしたくないという心理がはたらいているように思います。

努力は必ず報われるとよくいわれます。

会社の営業職を考えてみても、得意先に毎日のように通い、頭を下げ続けて頑張っていれば契約が取れることがあると思います。
臨床に勤務している理学療法士でも対象者のために頑張って勉強して、丁寧に治療していけば対象者の回復の程度も違うと思います。

しかし、研究職になると少し違ってくるように感じます。

私は大学に勤務しているので、研究職でもありますが、私達は研究だけでなく教育、社会貢献の実績も見られるので研究所等に勤務している純粋な研究職とは少し違います。

研究職は何で実績を見られるかというと、文句なく論文の数です。

"Publish or Perish"(発表か死か) とよくいわれますが、いかに研究を頑張っても論文にしなければ業績はゼロなのです。
そこにどれだけ頑張ったかという評価は全く入りません。

論文を書くのは結構な労力がいります。
それが投稿先の雑誌にReject(却下)されてしまえば、いくら頑張って論文を書いたところで業績はゼロなのです。

私も論文を書いていて、夜遅くまで書いていると「こんなに頑張っているのだから認めてほしい。」と思うことはよくあります。

また、新規の事実があることは主観から明らかなのに、うまくデータに現れてくれない時もよくあります。

そんな時は小保方さんのように「データには表せていませんが、〜があることは確かです。」と叫びたくなることはよくあります。

でも、客観的に表せないことは無いも同然なのです。

STAP細胞の件に関しては、自分の努力を認めてほしいがための焦りから生まれてものであるように思います。

嚥下における運動学習

私はSTではないので、現在嚥下に対してどのようなアプローチが行われているか熟知している訳ではありませんが、たまたま嚥下と運動学習という興味のあるテーマがリンクしているレビュー論文がありました。

New Directions for Understanding Neural Control in Swallowing: The Potential and Promise of Motor Learning
Dysphagia(2013)28:1-10

http://link.springer.com/article/10.1007/s00455-012-9432-y

当たり前のことかもしれませんが、口腔期と咽頭期はリンクしており、口腔における咀嚼時の情報、感覚入力からのフィードフォワード、フィードバックによって咽頭期の運動が左右されます。咀嚼をした時の固さや口腔内で感じる温度、物性によって嚥下運動を正常な人は変えているのです。それが理学療法士的にいうと、路面によって歩容が変わるのと同じような運動の多様性と柔軟性なのかもしれません。

また、口腔からの情報を入力した場合と、直接咽頭に注入した場合では嚥下動態は異なるそうです。つまり口腔からの情報を受け取って適切な嚥下を惹起しているということになります。

大脳皮質レベルの障害の治療モデルで考えると、口腔内の接触による感覚入力や咀嚼時の顎二腹筋、オトガイ舌筋の活動により大脳皮質レベルでの可塑性を促せるとのことです。

臨床で考えると、単に飲み込みだけの練習をするのではなく、口腔において咀嚼したり、歯を喪失していれば舌で押しつぶすなどの情報を入力することが必要といえるでしょう。もちろん、食塊形成が難しいような方では、押しつぶしてしまっては元もこうもないので、口腔期と咽頭期を分けて考えなければいけないのでしょう。それでもこの論文から勝手に私が考えるには、糸のついたガーゼで包んだグミなどを咀嚼する練習だけでも口腔内の刺激になるのではないかと思いました。

この論文では、特に口腔における感覚・運動の統合が咽頭期の嚥下に重要ということが強調されていました。

無理矢理私の研究に引っ張ってきますが、口腔への感覚入力ということであれば、私の研究している炭酸飲料でも結構な刺激を与えられるのでダメなのでしょうか?

学術交流コンファレンス

今日は理学療法士の国家試験でしたが、大学では昨日、今日と学園全体で教育、研究の成果を発表する学術交流コンファレンスが行われました。

http://junsei.ac.jp/conference/

その中で私は「炭酸飲料の嚥下改善効果」に関して発表をさせていただきました。
「Dysphagia」に掲載が決定している研究内容を中心に構成しました。

この学術交流コンファレンスでは、教育部門が6題と研究部門が10題発表され、その中で優秀な教育・研究発表は表彰されるのです。





結果は….



「高梁キャンパス賞」を頂きました。

一応、教育・研究部門を通して、トップが創立者賞なのですが、これまで創立者賞はこれまでずっと研究部門から選んでいるので、今回は教育部門から選んだということでした。

次が「総長賞」で教育・研究部門から一人ずつ選ばれます。
その次は「キャンパス賞」、「市長賞」があるのですが、その順位の上下はよく分かりません。
それ以外の方は全て「奨励賞」になります。

賞を頂けたのも臨床で協力してくれたセラピストの方々、発表の練習に付き合っていただいた学科の先生のおかげです。

そして、発表が終わった後に副学長、他学科、事務部門の方からも色々と質問をいただき、面白かったという声をいただけたのはうれしかったです。
看護学科の先生には自分が関わっている方にも試してみたいという声もいただきました。

表彰式で私の名前が呼ばれた瞬間に「お〜」という声が一部からあがったのはどういう理由か、今思ってもよく分かりませんが…(やっぱり取ったかという意味なのか、あいつがまさかという意味なのか…)

本当は「総長賞」以上を取りたかったのですが、やはりそれを取った研究部門の先生の発表はやはり素晴らしいもので、私も発表を聞きながらすごいなと思いました。

私ももっともっと精進しなければならないです。
そして、多くの方に炭酸飲料の可能性について知ってもらい、試してもらう事によって多くの対象者のためになるでしょうから、これからも発信は続けていきます。

臨床実習指導者会議

今日は本学の臨床実習指導者会議でした。

今回は臨床の先生方から実習指導の工夫に関してお話ししていただきました。
その中で実習指導だけに留まらず、卒後の新人指導に関してもお話しいただけたのは大変ありがたかったです。

会議の後、感謝の意味も込めてお話しいただいた理学療法士と飲みに行きました。

その中で、うれしかったことは、学生に対して並々ならぬ情熱をどの先生も持ってくださっているということでした。安心して学生達を送り出せそうな気がしました。
実習を辛いものではなく、実りあるものに、楽ではなく楽しい実習にしようとしてくださっている思いにはただ感謝です。

お話ししている中で、私の研究の話にもなり，私の研究に関して「どう進展したのか?」「どこを見れば載っているのか?」を聞いてくださいました。
私自身、基礎研究もしているのですが、臨床施設と連携してすぐに使える研究もしているつもりなので、以前話したことを覚えてくださっていて、気にかけてくれているのがとてもうれしかったです。


とりあえず、いい結果ではないかもしれませんが、「理学療法科学」に論文が載っているという話もしました。

さらに、「臨床の質問ですけどいいですか?」ということも聞いていただきました。

私は週に一回しか臨床に勤務しておらず、当然臨床で毎日働かれている理学療法士のほうが知識はあると思っています。そんな中で、臨床で働かれている理学療法士は日々の臨床で経験していることにどのような学術的背景があるのかを関連付けようとされているようでした。

臨床の方のほうが当然やっていることは進んでいるのですが、学術的な背景を出来るだけ説明出来るようにすること、根拠を持った医療に後押しすることが私たち教育・研究職の役割なのかなと思いました。

臨床の方々に敬意を払いつつも、臨床の方々が経験則だけでなくやっていることに意味を持たせるために私達が存在するとすれば、一緒にEBMを構築出来る関係が出来るのではないかと思います。

今日は結構お酒を飲んだので、思うままに書いております。
乱文、自己満足な文章で申し訳ありません。

STAP細胞

今朝の朝刊の一面はSTAP細胞のニュースでした。

何よりも驚いたのは発見したチームのリーダーが30歳だったということ。
小保方さんは本当にすごいと思います。

若くして、周りから認められない苦労にも耐えて世紀の発見を世に送り出したのですから。

Natureに論文を出して、一度はリジェクトされたそうですが、これは査読システムがおかしいのではなく、これまでの常識が覆る発見はそれだけ証明が難しいのだと思います。
本当にこんなことが起こるのだろうかという疑いの目は論文の査読者だけでなく、読者も当然そう思うでしょうから、よほどの説得力を持った論文でなくては通らないのでしょう。

論文はだいたい先行研究をもとに論旨を組み立てていきますが、これまでの常識を覆すとなると、引用もしにくく、相当に説得力を持った研究デザインと文章であったと思います。

今回、発見したことも当然すごいのですが、認められる形で論文にして世に送り出した努力は並大抵のものでないでしょう。

私も実際に図書館で読んでみて、勉強させていただきます。

http://www.nature.com/nature/journal/v505/n7485/full/nature12968.html
http://www.nature.com/nature/journal/v505/n7485/full/nature12969.html

ちなみにArticleとLetterと二本同時掲載なのですね。

中枢神経の短時間における可塑性

この週末はうちの通信制大学院の冬期スクーリングでした。

今年から自分が大学院生を担当し始めて、勉強になることが多いです。

今日はスクーリングの最終日で科目終了試験でした。

私の担当科目は口頭試問での議論によって試験を行っているのですが、その中での議論がとても面白かったです。

内容は随意的な運動をどのように無意識の運動につなげていくかということでした。

私が学生の頃は意識的な運動を無意識化するには何十回、何百回も反復して身体に染み込ませることが重要だと教わっていたように思います。

しかし、1990年代の後半頃からShort term/ Rapid plasticityという言葉が海外で出始め、ごく短時間の運動においても中枢神経における可塑的な変化が生じるというものです。

このことによって運動を効率化したり、無意識に出来るようになったりするそうです。

たとえば、健常者に対して経頭蓋磁気刺激(TMS)を行って母指の運動を誘発した後に刺激の運動方向とは逆の運動を随意的に30分行わせると、今度は刺激によって誘発される運動方向が随意運動の方向に入れ替わると報告されています。これは大脳皮質のレベルにおいて同じ部分を刺激しても、随意的運動を繰り返すことによって短時間に活動様式が逆になることを示しています。つまりは全く同じ部分なのに運動の方向が逆になってしまうのです。

"Rapid Plasticity of Human Cortical Movement Representation Induced by Practice"

http://jn.physiology.org/content/79/2/1117.long

脊髄レベルにおいてもそのような変化は起こるようです。

"Plastic changes in the human H-reflex pathway at rest following skillful cycling training"

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16793333

臨床を振り返ってみれば、その場で対象者の運動が変化していくのは中枢の短期間の可塑性が関与しているのでしょう。

私たちはそれを支援出来るように、適切な課題設定や動機付けが必要になってくると思います。

あと、大学院生が言っていたのですが、運動器疾患の対象者であってもバイオメカニクスだけで解決は絶対に出来ず、中枢の可塑性や筋、関節への神経調節の知識が不可欠であるということです。

全くその通りだと思います。筋肉や関節の動きだけで解釈して治療していく時代はとっくに終わっているのだと思います。

辛いリハビリテーションは誰が悪いか

今日は山口県の高校に出張講義に行ってきました。

内容は「正しく知ろう脳卒中のあれこれ」です。

私は理学療法士ですので、リハビリテーションの内容をメインに短い時間ですが話してきました。

脳卒中に関しての正しい知識を身につけ、障害をおった方の理解をしてほしいということはもちろん当然の内容としてお話ししてきました。私は理学療法士でありながら高次脳機能障害にも興味があるので(興味がないという理学療法士もまた困るのですが)、目に見える障害と目に見えない障害があり、目に見えなくても理解が必要な方がいることも話してきました。

もう一つ、私は養成校の教員なのでリハビリテーションの魅力を伝え、一人でも多くの高校生がこの道を目指してくれることを願い、話をさせてもらいました。いま理学療法士は増え過ぎといわれていますが、養成校に入る前から明確な動機を持っていれば、きっといい理学療法士になってくれるでしょうから、そういう人を一人でも増やすのは私のつとめだと思っています。

本題に入りますが、世の中のリハビリテーションに対するイメージってどんなものなんでしょうか? 

辛い

根気がいる

汗のにじむような努力

忍耐

くじけそうになる

そんなイメージであるのであれば悲しいことです。

確かに対象者自身にもがんばる気持ちは必要だと思います。

しかし、理学療法でいえば運動学習理論や正確な評価および予後予測に基づいた細かい課題と目標設定、行動分析等に基づいた動機付け、QOL向上につながるプログラムの提供、短期的に結果の出せる治療技術、これらがあれば決して辛いばかりのリハビリテーションにならないはずです。

単なる資格ではなく、国から与えられた免許を持っているからにはそこまで考えないといけません。

私自身はリハビリテーション(私は理学療法士ですから特に理学療法)が辛いものであってはならないし、もしそうだとしたら悪いのはセラピストだと思っています。

自戒も含めて言います。

私たちのアプローチはちゃんとその場で結果を出せているでしょうか?

〜の運動を10回やってくださいで終わってないでしょうか?

逆に楽しいだけのレクリエーションで終わっていないでしょうか?

私は学生時代からリハビリテーションは歯を食いしばって頑張らないといけないものであってはいけないと言い続けてきました。

学生なので否定もされましたが、今もその考えは変わっていません。

もちろん高校生にもこの話は今日しました。

リハビリテーションが辛いものになるか、充実したものになるかは私たち次第なのです。

本年もよろしくお願いいたします

あけましておめでとうございます。

今年も脳血管障害、嚥下、神経生理と研究を進めていきたいと思います。

今は国際学会に出すデータの整理をしております。
今年は研究費が獲得出来れば、複数回海外の学会に行きたいと思っております。
本心からすれば、自費でも行きたいところですが、業務の関係でどうなるか分かりません。

出来る限りブログも更新するようにいたしますので、本年もよろしくどうぞお願いいたします。